Ce PM — Sorin Reply D — implanté depuis 4 mois pour une maladie de l'oreillette avec conduction parfaite (Wenckebach > 130 et rythme ventriculaire rapide pendant les phases de fibrillation atriale. Il est programmé en mode AAI<=>DDD (on ne parle plus de mode AAIsafeR car le jeu de mot — excellent au demeurant — n'est pas accessible aux non francophones). On s'attend à trouver 0% de stimiulation ventriculaire alors qu'on dépasse 38 %, c'est surprenant.

Ce tracé permet de suspecter le mécanisme de cette stimulation ventriculaire inattendue

Comment expliquer ce tracé surprenant ?

On est frappé par une alternance comples fins/délai AV court — comples larges/délai AV long. Il semble ne pas y avoir d'ondes P avant les QRS larges .S'agit-il de défauts de capture atriale intermittents? induits par un seuil élevé ou une sonde déplacée ? C'est l'hypothèse la plus probablets

En reprenant le dossier on voit que le 25 Aout 2009 (15 jours après l'implantation) la tension délivrée dans l'oreillette avait été réglée à 4V en polarité bipolaire pour pallier une élévation de seuii. L'hypothèse semble donc confirmée.

Pour confirmer le diagnostic de capture atriale intermittent, le plus simple est de passer en stimulation atriale exclusive— AAI — pour se débarasser de la stimulation ventriculaire. Plus aucun doute, la capture atriale est intermittente.

On aimerait connaître le rythme sous-jacent, c'est particulièrement facile avec le logiciel Sorin qui prévoit un mode temporaire DDI — 30 cpm avec affichage de l'amplitude de P et de R Un rythmre joncitionnel émerge, une seule onde P — rétrograde ou sinusale ? — est visible, la détection est parfaite dans les deux cavités

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Que faire ?

La patiente est aysymptomatique, l'oreilleltte est restée stable depuis l'implantation à part quelques salves de tachycardie atriales conduites. On aimerait toutefois rétablir une stimulation atriale fiable ce qui nécessite un repositionnement de sonde puisqu'à 4V la capture n'est pas rétablie. Le seuil est-il identique en unipolaire ?

La capture est obtenue avec 2,75V, c'est encore beaucoup, mais moindre d'autant qu'en passant à 0,75 ms on arrive à capturer avec 2,25V

La décision finale fut de stimuler l'oreillette en unipolalire en augmentant un peu l'énrgie atriale délivrée pour augmenter la marge de sécurité. La patiente est asymptomatique, elle ne ressent pas de stimulation pectorale, un contrôle est prévu le 8 février, la rédaction de ce article est faite le 6, on verra dans 48 heures si la solution était la bonne. En principe on devrait trouver 0% de stimulation ventriculaire. Voici le réglage final et le tracé normalisé.

Il n'était pas inintéressant de voir comment réagit le PM aux défauts de capture en mode AAI<=> DDD. Voici un passage gardé en mémoire comme pause. C'est une perte de capture atriale auquel le PM a fait face comme s'il s'agissait de passage en bloc. on ne peut rien reprocher à la machine qui a bien géré le problème déclenchant une stimulation ventriculaire après deux impulsions atriales inefficaces.

Reste à expliquer les raccourcissements du délai AV avant les QRS conduits. Mon hypothèse est que la stimulation atriale survient dans une onde P rétrograde suivie d'une onde R en fenêtre de sécurité. J'ai l'intention de reproduite le phénomène lors du contrôle en recueillant les électrogrammes.

CONTRÔLE DU 9/02/2010

Il est pratiqué près de 3 mois après le précédent., la patiente ne se plaint de rien.

la stimulation atriale a été permanente dont plus de 80% du temps suivie d'une onde R détectée (A-R).

Le seuil de stimulation atrial mesuré avec une durée d'impulsion hors norme (0,75 ms) est accepptable avec une bonne marge de sécurité puisque la tension délivrée est de 4V.
En fait le seuil de stimulation atriale est instable, le PM a mémorisé des pertes de capture atriale indiscutables priises en charge par l'algorithme AAI<=>DDD

Conclusion (temporaire)

Quand un seuil de stimulation passe à 2 volts au décours immédiat et dans les premières semaine de stimulaition la meilleure solution est de repositionner la sonde si la stimulation dans cette cavité est le but de l'implantation. Augmenter l'énergi délivrée ne permet pas de rétablir une capture fiable et réduit la longévité du PM. Cette patiente est âgée, inactive et supporte bien ce "ratrappage" mais il aurait été préférable decorriger — chirurgicalement l'anomalie.

Lorsqu'apparurent les générations de stimulateurs St Jude incorporant des mémoires élaborées, la qualité des électrogrammes embarqués était un argument de vente solide. Il n'était pas question de se passer de ces infomations de qualité contrastant avec les petits bouts de tracé difficilement interprétables fournis pas la concurrence.

Ce n'est que quelques années après que nous fûmes avertis que le recueil des électrogrammes majorait notablement la consommation de courant, provoquant une baisse de longévité de plusieurs années, c'était catastrophique dans le cadre des petits modèles dont certains avaient du mal à dépasser 3 ans.

Certains patients optimistes disparurent dans la nature pour réapparaître avec des stimulateurs arrivés en fin de vie bien avant l'échéance annoncée au décours de l'implantation.
Ce fut le cas de ce patient, un ancien de la stimulation puisque son premier PM - un VVI isotopique Medtronic 9090 fut implanté en mai 1981 (mais pas tout à fait car son PM tient encore le coup six ans après sa mise en route). Cette lettre rédigée après la première intervention montre que l'indication était hors norme à l'époque. Un stimulateur rustique — monochambre non programmable fut choisi pour sa longévité alors que l'on disposait des premiers double chambre.

Ce n'était pas le bon choix… Cet appareil dut être remplacé prématurément — en février 1992 — pour mauvais tolérance hémodynamique (fréquence d'échappement trop élevée et non programmable) par un PM double chambre — Ela Chorus relié à deux nouvelles sondes unipolaires Osypka KY.

Le troisième pacemaker qui pose problème en cette fin de 2009 est un St Jude Identity XL 5376 implanté près de treize ans après, en décembre 2003. Le dernier contrôle remonte à août 2005 et ce n'est qu'en juillet 2009 qu'il contacte un cardiologue fort compétent en stimulation, disposant du programmateur Merlin. Le verdict tombe: le PM devra être changé dans 6 mois Le recueil des électrogrammes — gros consommateur de courant — mais on l'ignorait en 2005 est fermé, mais trop tardivement pour permettre une "rénovation". Déçu de cette performance en net retrait par rapport à celle de ses deux prédécents boîtiers, le patient contacte son implanteur "historique" pour un deuxième avis.

Le stimulateur a semble-t-il récupéré depuis la vérification du 31/7/2009 puisque la longévité minimale annoncée le 28/11/2009 à 11heures 33 est de 1,5 ans. Les compteurs ont tourné depuis plus de 1062 jours, gelés depuis le 9/8/2005 date de mon derniercontrôle. On ne peut donc pas se fier à ces statistiques. La non remise à zéro des compteurs est fréquent lors du contrôle des St Jude. Il faut en effet passer par la case Synthèse et accepter la proposition d'effacement. Biotronik, Medtronic et Vitatron remettent automatiquement au zéro les compteurs. Sorin le fait après fermeture de la session, il faut une démarche volontaire chez Guidant- Boston, mais c'est moins "planqué que" chez St Jude.

Lors de ce contôle de fin 2009, notre patient avait une conduction autonome avec absence de stimulation. Un test de seuil atrial en mode AOO était difficile du fait de la conduction AV qui restait perturbée mais pas aggravée depuis 1981. J'ai considéré la perte de capture comme survenant à 2V, mais préféré refaire un nouveau test à une fréquence ralentie.

En stimulant à une fréquence de 70 au lieu de 90, Il n'y a plus aucun doute, la capture se maintient jusqu'à 1,75V. Le seuil ventriculaire reste aussi un peu élevé, mais les sondes unipolaires tiennent le coup.

L'interrogation du PM en fin de test — à 11 heures 49 — indique un vieillissement surprenant : fréquence aimantée de 94,8 contre 98,5 à l'arrivée. La tension de la pile a baissé à 3,68V (3,75V un quart d'heure avant). Quant à la longévité maximale elle baisse de 6 mois ne dépassant plus 3 ans. La remise à zéro des compteurs est-elle à l'origine de ces modifications ? La pile a-t-elle été fatiguée par les divers tests? La prudence fait envisager une interrogation du PM dans 6 mois avec l'accord de principe de l'intéressé reparti rassuré et satisfait du sursis accordé puisqu'au minimum, lePM doit encore tenir 18 mois.

Les experts de St Jude m'ont rappelé que la non fermeture des compteurs n'est plus pénalisante une fois les compteurs saturés. Le PM — un XL — à grosse pile, aura finalement une longévité acceptable, 8 ou 9 ans. On peut tabler sur les prévisions optimistes du fait de la faible incidence de stimulation, mais il aurait pu faire nettement mieux si son propriétaire ne l'avait pas oublié aussi longtemps ou s'il avait été convoqué — en 1997 ou 98 — par un stimuliste plus directif.

Les commentaires de l'expert St Jude (Jean-françois Jacquemard)

Tout à fait d'accord sur l'incidence des EGM mémorisés sur la consommation. Il y a de plus un facteur très pénalisant dans le cas de ce patient : les deux sorties A et V sont supérieures à 2,5 V sur des impédances de l'ordre de 300 Ohms.
Ceci augmente très sensiblement la consommation.
J'ai fait le test sur simulateur avec le même type d'appareil.
Je retrouve également une consommation de 17 µA avec des sorties à 2,75 et 3,25 Volts.
La consommation passe à 14 µA en réduisant la sortie atriale à 2,5 Volts, ce qui ne présente pas de risque majeur puisque ce patient n'est pratiquement jamais stimulé dans l'oreillette. Gain de 20 %.
Elle passe à 11 µA pour les deux sorties à 2,5 Volts.

Je ne puis malheureusement réduire la tension car les marges de sécurité sont très justes…