Lorsqu'apparurent les générations de stimulateurs St Jude incorporant des mémoires élaborées, la qualité des électrogrammes embarqués était un argument de vente solide. Il n'était pas question de se passer de ces infomations de qualité contrastant avec les petits bouts de tracé difficilement interprétables fournis pas la concurrence.

Ce n'est que quelques années après que nous fûmes avertis que le recueil des électrogrammes majorait notablement la consommation de courant, provoquant une baisse de longévité de plusieurs années, c'était catastrophique dans le cadre des petits modèles dont certains avaient du mal à dépasser 3 ans.

Certains patients optimistes disparurent dans la nature pour réapparaître avec des stimulateurs arrivés en fin de vie bien avant l'échéance annoncée au décours de l'implantation.
Ce fut le cas de ce patient, un ancien de la stimulation puisque son premier PM - un VVI isotopique Medtronic 9090 fut implanté en mai 1981 (mais pas tout à fait car son PM tient encore le coup six ans après sa mise en route). Cette lettre rédigée après la première intervention montre que l'indication était hors norme à l'époque. Un stimulateur rustique — monochambre non programmable fut choisi pour sa longévité alors que l'on disposait des premiers double chambre.

Ce n'était pas le bon choix… Cet appareil dut être remplacé prématurément — en février 1992 — pour mauvais tolérance hémodynamique (fréquence d'échappement trop élevée et non programmable) par un PM double chambre — Ela Chorus relié à deux nouvelles sondes unipolaires Osypka KY.

Le troisième pacemaker qui pose problème en cette fin de 2009 est un St Jude Identity XL 5376 implanté près de treize ans après, en décembre 2003. Le dernier contrôle remonte à août 2005 et ce n'est qu'en juillet 2009 qu'il contacte un cardiologue fort compétent en stimulation, disposant du programmateur Merlin. Le verdict tombe: le PM devra être changé dans 6 mois Le recueil des électrogrammes — gros consommateur de courant — mais on l'ignorait en 2005 est fermé, mais trop tardivement pour permettre une "rénovation". Déçu de cette performance en net retrait par rapport à celle de ses deux prédécents boîtiers, le patient contacte son implanteur "historique" pour un deuxième avis.

Le stimulateur a semble-t-il récupéré depuis la vérification du 31/7/2009 puisque la longévité minimale annoncée le 28/11/2009 à 11heures 33 est de 1,5 ans. Les compteurs ont tourné depuis plus de 1062 jours, gelés depuis le 9/8/2005 date de mon derniercontrôle. On ne peut donc pas se fier à ces statistiques. La non remise à zéro des compteurs est fréquent lors du contrôle des St Jude. Il faut en effet passer par la case Synthèse et accepter la proposition d'effacement. Biotronik, Medtronic et Vitatron remettent automatiquement au zéro les compteurs. Sorin le fait après fermeture de la session, il faut une démarche volontaire chez Guidant- Boston, mais c'est moins "planqué que" chez St Jude.

Lors de ce contôle de fin 2009, notre patient avait une conduction autonome avec absence de stimulation. Un test de seuil atrial en mode AOO était difficile du fait de la conduction AV qui restait perturbée mais pas aggravée depuis 1981. J'ai considéré la perte de capture comme survenant à 2V, mais préféré refaire un nouveau test à une fréquence ralentie.

En stimulant à une fréquence de 70 au lieu de 90, Il n'y a plus aucun doute, la capture se maintient jusqu'à 1,75V. Le seuil ventriculaire reste aussi un peu élevé, mais les sondes unipolaires tiennent le coup.

L'interrogation du PM en fin de test — à 11 heures 49 — indique un vieillissement surprenant : fréquence aimantée de 94,8 contre 98,5 à l'arrivée. La tension de la pile a baissé à 3,68V (3,75V un quart d'heure avant). Quant à la longévité maximale elle baisse de 6 mois ne dépassant plus 3 ans. La remise à zéro des compteurs est-elle à l'origine de ces modifications ? La pile a-t-elle été fatiguée par les divers tests? La prudence fait envisager une interrogation du PM dans 6 mois avec l'accord de principe de l'intéressé reparti rassuré et satisfait du sursis accordé puisqu'au minimum, lePM doit encore tenir 18 mois.

Les experts de St Jude m'ont rappelé que la non fermeture des compteurs n'est plus pénalisante une fois les compteurs saturés. Le PM — un XL — à grosse pile, aura finalement une longévité acceptable, 8 ou 9 ans. On peut tabler sur les prévisions optimistes du fait de la faible incidence de stimulation, mais il aurait pu faire nettement mieux si son propriétaire ne l'avait pas oublié aussi longtemps ou s'il avait été convoqué — en 1997 ou 98 — par un stimuliste plus directif.

Les commentaires de l'expert St Jude (Jean-françois Jacquemard)

Tout à fait d'accord sur l'incidence des EGM mémorisés sur la consommation. Il y a de plus un facteur très pénalisant dans le cas de ce patient : les deux sorties A et V sont supérieures à 2,5 V sur des impédances de l'ordre de 300 Ohms.
Ceci augmente très sensiblement la consommation.
J'ai fait le test sur simulateur avec le même type d'appareil.
Je retrouve également une consommation de 17 µA avec des sorties à 2,75 et 3,25 Volts.
La consommation passe à 14 µA en réduisant la sortie atriale à 2,5 Volts, ce qui ne présente pas de risque majeur puisque ce patient n'est pratiquement jamais stimulé dans l'oreillette. Gain de 20 %.
Elle passe à 11 µA pour les deux sorties à 2,5 Volts.

Je ne puis malheureusement réduire la tension car les marges de sécurité sont très justes…

Un des obstacles à la récupération des pacemakers, resynchronisateurs et défibrillateurs est la crainte que la réimplantation de ces prothèses à usage unique, ou la primo-implantation d'appareils ayant dépassé la date de péremption, pratique interdite en France, le soit aussi dans des nations dont le budget santé est moins généreux. Cest ainsi que des appareils déstérilisés par erreur mais n'ayant jamais servi sont détruits — par précaution — , médecin et auxillaires médicaux et fabricants ne voulant pas prendre la responsabilité de les restériliser. En faisant parvenir les appareils ayant une longévité acceptable à l'association STIM-DEVELOPPEMENT — STIMUBANQUE la responsabilité des donneurs est dégagée. Voici quelques extrait des statuts de l'association

Article premier : DENOMINATION
Il est fondé entre les adhérents aux présents statuts une association régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, sous la dénomination de STIM-DEVELOPPEMENT — STIMUBANQUE


Article 2 : OBJET
Cette association a pour objet de promouvoir et d’intensifier des actions à vocation médicale et humanitaire en faveur des patients de pays en développement en fournissant à ces mêmes pays une assistance matérielle et humaine dans les domaines de la rythmologie et de la stimulation cardiaque et de mener conjointement avec le mécénat à vocation médicale, sociale ou économique des Etats occidentaux et les organismes, associations, personnes physiques ou morale des pays en développement, toutes activités propres à la réalisation de cet objet.
Elle a également et plus particulièrement pour objet l’implantation gratuite, par des médecins stimulistes volontaires, de stimulateurs cardiaques sur des patients requérant de telles interventions mais ne pouvant, eu égard aux conditions matérielles, financières et humaines qui sont les leurs, bénéficier de telles implantations.

Cette association à objet exclusivement philanthropique, médical et humanitaire, s’interdit donc expressément toute action dans des pays ou au profit de patients bénéficiant des capacités et infrastructures matérielles, financières et humaines suffisantes dans les domaines de la rythmologie et de la stimulation cardiaque.


Article 3 : SIEGE SOCIAL
Le siège social est fixé à 75015 PARIS, 20 rue Leblanc, Hôpital Européen Georges Pompidou.
Il pourra être transféré dans la ville de PARIS par simple décision du bureau ; la ratification par l’assemblée générale sera nécessaire.

Article 5 : MOYENS D’ACTION
Pour réaliser son objet, l’association se propose, notamment :
- de collecter, auprès des sociétés fabricant des dispositifs médicaux implantables et membres bienfaiteurs de l’association des pacemakers et électrodes neufs ou périmés et, de collecter auprès des établissements de soin des dispositifs explantés et de les acheminer vers des centres expérimentés au bénéfice des patients nécessiteux.
- de procéder, grâce au concours de médecins stimulistes bénévoles, dotés du matériel nécessaire fourni à titre gracieux par des tiers membres bienfaiteurs de l’association, effectuant des missions de courtes durées, à l’implantation de ces stimulateurs cardiaques sur des patients requérant de telles interventions, mais ne pouvant, eu égard aux conditions matérielles, financières et humaines qui sont les leurs, en bénéficier,
- ces implantations étant, sous réserve de leur demande expresse, réalisées en étroite coopération avec les organismes, associations, personnes physiques ou morales ayant leur siège dans les pays en développement préalablement sélectionnés par l’association,
- de coopérer avec tous organismes ou entités à caractère philanthropique, humanitaire et/ou médical ayant un objet sensiblement identique, similaire ou complémentaire au sien,
- de mener plus généralement toutes actions propres à lui permettre de recueillir, dans le respect de son objet à caractère non lucratif, toutes ressources autorisées par la loi, ce afin de lui permettre de parvenir aux objectifs qu’elle s’est fixée aux termes des présents statuts.
- d’effectuer des missions d’enseignement et de formation.

Article 23 :
L’activité de STIMUBANQUE, association humanitaire créée en 1974 par le Docteur Bernard DODINOT à Nancy est intégrée sous forme de filiale au sein de STIMdéveloppement. Cette activité spécifique de collecte de matériel déconditionné ou explanté et d’envoi dudit matériel dans les pays en voie de développement fait dorénavant partie intégrante des missions de STIMdéveloppement et s’ajoute naturellement aux objets, moyens d’action.

A qui appartiennent les prothèses implantées ?

Une fois implantées et payées, les prothèses appartiennent à leur bénéficiaire et en cas de décès à leurs héritiers. En cas de retrait — quelle que soit la cause — le prestataire de service n'a pas à s'opposer au désir des intéressés à récupérer la prothèse et d'en disposer comme ils l'entendent. Les détruire systématiquement est un abus de pouvoir communément appliqué. Peu de patients connaissent l'existence de STIM-DEVELOPPEMENT — STIMUBANQUE, mais si c'est le cas, la remise de l'appareil à leur demande ne peut être refusée.